“주사제 준비 단계서 오염”…‘이대 목동’ 사망 역학조사 결과 발표_학생 포커 카드_krvip

질병관리본부는 이대 목동병원에서 숨진 신생아 4명이 주사제 소분 단계에서 오염된 주사를 맞고 숨진 것으로 보인다고 25일 밝혔다.

질병관리본부는 이대목동병원 신생아 집단 사망 사건을 역학 조사한 결과, 숨진 신생아 4명과 이들이 맞은 지질 영양 주사제에서 똑같은 유전자형과 항생제 내성을 가진 시트로박터 프룬디 균이 검출됐다며 이같이 밝혔다.

지질영양주사제(스모프리피드, Smof lipid)란 알약을 잘 삼키지 못하는 환자에게 영양을 보충하기 위해 놓는 주사제를 말한다. 질병관리본부에 따르면 해당 주사제를 맞은 환아의 사망 위험도는 투여받지 않은 환아와 비교해 18배 이상 높다. 일단 오염되고 나면 주사제 안에서 세균이 급격히 증식할 수 있는 것도 문제다. 숨진 신생아와 주사제 양쪽에서 검출된 시트로박터 프룬디 균은 일반 미생물 증식 배지보다 지질 영양 주사제에서 더 빠르게 성장한다.

질병관리본부는 해당 주사제가 원 제품 상태나 투여 단계에서 오염되었을 가능성은 낮다고 보고 있다.

시중에 유통되는 지질 영양 주사제와 수액세트 원제품 가운데 최근 1년간 이대목동병원에 납품된 것과 같은 제품을 검사한 결과 균이 발견되지 않았고, 숨진 신생아 4명에게 주사를 놓은 간호사 3명이 유전자형과 항생제 내성형이 똑같은 시트로박터 프룬디 균을 감염시켰을 가능성은 낮기 때문이다.

결국, 지질 영양제 1개를 여러 대의 주사기로 나눠 담는 과정에서 균에 오염되었을 가능성이 높다는 게 질병관리본부의 결론이다.

질병관리본부는 이러한 사고 재발을 막기 위해 신생아 중환자실에도 전국 의료 관련 감염 감시 체계를 적용하고, 신생아 중환자실에 특화된 감염 관리 지침을 개발하는 등 관리를 강화하겠다고 밝혔다.